Три ошибки в диагностике инфекционных заболеваний
Эпидемиологический анамнез – первая ступенька в диагностике. Она должна подтолкнуть врача к диагнозу болезни, возможной только при условии эпидконтакта.
Но эпидконтакт не является подтверждением, а его отсутствие не является исключением заболевания. На первом месте должны быть жалобы и клиническая картина. Этого люди часто не понимают.
Но эпидконтакт не является подтверждением, а его отсутствие не является исключением заболевания. На первом месте должны быть жалобы и клиническая картина. Этого люди часто не понимают.
Я начал работу в конце семидесятых годов прошлого века. Тогда все понимали актуальность инфекционных заболеваний. Все знали, что такое кишечные инфекции и вирусный гепатит, корь и менингококковая инфекция, дифтерия. Каждый день в инфекционную больницу поступали дети и взрослые с тяжелыми инфекциями, часто крайне тяжелые. Диагностика базировалась на клинической картине в первую очередь. И лишь частично диагнозы подтверждались лабораторными анализами.
Сейчас все резко изменилось. С начала «нулевых» годов резко пошли на убыль случаи «желтушного» вирусного гепатита, тяжелых кишечных инфекций. Дифтерия не регистрируется в Новосибирске с 2005 года. Случаев кори с 2005 до 2019 года тоже не было, а ее возврат в 2019 году, как и менингококковой инфекции, был кратковременным. Спорадически встречаются дизентерия и сальмонеллез, эпидемический паротит; определенную актуальность сохраняет ветряная оспа; практически нет случаев краснухи. Все это касается манифестных, то есть клинически выраженных форм, не исключаются стертые и бессимптомные формы.
На место острых манифестных инфекций пришли стертые, бессимптомные и хронические: гепатит С, гепатит В, ВИЧ-инфекция. Никуда не делись региональные инфекции: описторхоз, «клещевые». Их диагностика возможна только на основании лабораторных тестов.
Итак, все более совершенной становится лабораторная диагностика. В нашей стране она доступна даже без назначения врача. Благодаря интернету люди могут обследоваться «на все инфекции». При этом они не понимают, что диагностическая ценность анализов бывает разной, и что диагноз может ставить только врач. Люди сами себе назначают обследования, что ведет порой по ложному пути и приводит к потере драгоценного времени. Попадая в кабинет врача, люди спорят с ним. Но чаще всего прислушиваются к рекомендациям.
С этим явлением я сталкиваюсь уже много лет.
И готов выделить три основные ошибки, заблуждения пациентов относительно диагностики и лечения инфекционных заболеваний.
1. Недооценка клинической картины.
2. Переоценка эпидемиологического анамнеза
3. Переоценка или неверная трактовка полученных результатов.
Эпидемиологический анамнез – первая ступенька в диагностике. Она должна подтолкнуть врача к диагнозу болезни, возможной только при условии эпидконтакта.
Но эпидконтакт не является подтверждением, а его отсутствие не является исключением заболевания. На первом месте должны быть жалобы и клиническая картина. Этого люди часто не понимают.
Сейчас все резко изменилось. С начала «нулевых» годов резко пошли на убыль случаи «желтушного» вирусного гепатита, тяжелых кишечных инфекций. Дифтерия не регистрируется в Новосибирске с 2005 года. Случаев кори с 2005 до 2019 года тоже не было, а ее возврат в 2019 году, как и менингококковой инфекции, был кратковременным. Спорадически встречаются дизентерия и сальмонеллез, эпидемический паротит; определенную актуальность сохраняет ветряная оспа; практически нет случаев краснухи. Все это касается манифестных, то есть клинически выраженных форм, не исключаются стертые и бессимптомные формы.
На место острых манифестных инфекций пришли стертые, бессимптомные и хронические: гепатит С, гепатит В, ВИЧ-инфекция. Никуда не делись региональные инфекции: описторхоз, «клещевые». Их диагностика возможна только на основании лабораторных тестов.
Итак, все более совершенной становится лабораторная диагностика. В нашей стране она доступна даже без назначения врача. Благодаря интернету люди могут обследоваться «на все инфекции». При этом они не понимают, что диагностическая ценность анализов бывает разной, и что диагноз может ставить только врач. Люди сами себе назначают обследования, что ведет порой по ложному пути и приводит к потере драгоценного времени. Попадая в кабинет врача, люди спорят с ним. Но чаще всего прислушиваются к рекомендациям.
С этим явлением я сталкиваюсь уже много лет.
И готов выделить три основные ошибки, заблуждения пациентов относительно диагностики и лечения инфекционных заболеваний.
1. Недооценка клинической картины.
2. Переоценка эпидемиологического анамнеза
3. Переоценка или неверная трактовка полученных результатов.
Эпидемиологический анамнез – первая ступенька в диагностике. Она должна подтолкнуть врача к диагнозу болезни, возможной только при условии эпидконтакта.
Но эпидконтакт не является подтверждением, а его отсутствие не является исключением заболевания. На первом месте должны быть жалобы и клиническая картина. Этого люди часто не понимают.
Пример 1. Диагностика клещевого энцефалита.
14 дней назад имел место укус клещом, зараженным вирусом клещевого энцефалита. Сегодня повысилась температура до 39 и появилась выраженная головная боль в затылке. Тут все очевидно, и пациент обращается к врачу, который его срочно госпитализирует.
Но что делать, если укуса клещом не было, а клиника та же самая?
Или был укус, но анализ клеща показал отрицательный результат на вирус клещевого энцефалита?
Тут часто происходят задержки с обращением. Отсутствие укуса в анамнезе или отрицательный результат анализа клеща приводят к ложным выводам, несмотря на высокую температуру и головную боль. И пациент тянет время, в результате поступает в стационар уже в тяжелом состоянии.
Между тем, в сезон клещевого энцефалита можно пропустить кратковременный укус. Надо помнить, что не каждый укус сопровождается присасыванием, а для передачи вируса достаточно неглубокого кратковременного укуса. Анализы клеща также бывают ложно-отрицательными.
Поэтому острое начало заболевания, высокая температура и головная боль – это показание к срочной госпитализации, независимо от того, был ли замечен укус клещом и независимо от результатов его анализов.
Но что делать, если укуса клещом не было, а клиника та же самая?
Или был укус, но анализ клеща показал отрицательный результат на вирус клещевого энцефалита?
Тут часто происходят задержки с обращением. Отсутствие укуса в анамнезе или отрицательный результат анализа клеща приводят к ложным выводам, несмотря на высокую температуру и головную боль. И пациент тянет время, в результате поступает в стационар уже в тяжелом состоянии.
Между тем, в сезон клещевого энцефалита можно пропустить кратковременный укус. Надо помнить, что не каждый укус сопровождается присасыванием, а для передачи вируса достаточно неглубокого кратковременного укуса. Анализы клеща также бывают ложно-отрицательными.
Поэтому острое начало заболевания, высокая температура и головная боль – это показание к срочной госпитализации, независимо от того, был ли замечен укус клещом и независимо от результатов его анализов.
Пример 2. Диагностика описторхоза.
Тут все сложнее, чем в примере с клещевым энцефалитом, потому что описторхоз не имеет характерной только для него клинической картины. Болезнь развивается и прогрессирует исподволь, медленно. Может проявляться выраженными кожными проявлениями по типу крапивницы, воспалением желчного пузыря или гепатитом с желтухой. При нем развиваются гастриты, дуодениты и язвенная болезнь. Могут болеть суставы и выпадать волосы. Но эти жалобы могут быть и без описторхоза. Доказать его можно только обнаружением яиц в желчи и реже – в кале. Процедура дуоденального зондирования неприятная, и человек соглашается на нее, когда верит, что у него может быть описторхоз. Например, он рыбак, и часто употребляет термически не обработанную рыбу.
Но как быть, если человек уверен, что у него не может быть описторхоза, так как он «терпеть не может рыбу»? или не ест ее чаще чем 1 раз в месяц? Или в год?
Оказывается, описторхии очень живучи, и могут жить в протоках печени десятилетиями. Значит, для заражения не обязательно часто употреблять рыбу, и можно даже не помнить, когда эпизод употребления имел место.
Можно ли диагносцировать описторхоз методом обнаружения антител?
Это скорее исключение, чем правило. Антитела к описторхам образуются в острую фазу болезни, и не всегда. В позднюю (хроническую) фазу их чаще всего не бывает. Поэтому диагностическая ценность данного анализа низка.
Яйца описторхов тоже не всегда обнаруживаются в желчи. Приходится повторять процедуру зондирования несколько раз.
Это хорошо знают инфекционисты. Пациенты и врачи других специальностей ошибочно полагают, что отсутствие антител и яиц при однократном зондировании и анализе кала исключают описторхоз. И человек годами и десятилетиями живет без установленного диагноза, безуспешно занимаясь лечением его последствий: аллергозов, артритов, холециститов, панкреатитов, гастритов и даже язвенной болезни.
К сожалению, серьезной альтернативной диагностики описторхоза так и не изобрели.
Поэтому при подозрении на описторхоз процедуру дуоденального зондирования приходится повторять несколько раз. Исключить описторхоз непросто.
Но как быть, если человек уверен, что у него не может быть описторхоза, так как он «терпеть не может рыбу»? или не ест ее чаще чем 1 раз в месяц? Или в год?
Оказывается, описторхии очень живучи, и могут жить в протоках печени десятилетиями. Значит, для заражения не обязательно часто употреблять рыбу, и можно даже не помнить, когда эпизод употребления имел место.
Можно ли диагносцировать описторхоз методом обнаружения антител?
Это скорее исключение, чем правило. Антитела к описторхам образуются в острую фазу болезни, и не всегда. В позднюю (хроническую) фазу их чаще всего не бывает. Поэтому диагностическая ценность данного анализа низка.
Яйца описторхов тоже не всегда обнаруживаются в желчи. Приходится повторять процедуру зондирования несколько раз.
Это хорошо знают инфекционисты. Пациенты и врачи других специальностей ошибочно полагают, что отсутствие антител и яиц при однократном зондировании и анализе кала исключают описторхоз. И человек годами и десятилетиями живет без установленного диагноза, безуспешно занимаясь лечением его последствий: аллергозов, артритов, холециститов, панкреатитов, гастритов и даже язвенной болезни.
К сожалению, серьезной альтернативной диагностики описторхоза так и не изобрели.
Поэтому при подозрении на описторхоз процедуру дуоденального зондирования приходится повторять несколько раз. Исключить описторхоз непросто.
Пример 3. При каждом инфекционном заболевании – свои методы лабораторной диагностики
Существуют разные методы диагностики инфекционных болезней: прямые – обнаружение возбудителя; непрямые: поиск антител к возбудителям, антигенов возбудителей, и определение нуклеиновой кислоты (ДНК или РНК) возбудителя.
Обнаружение возбудителя: кишечные инфекции, дифтерия, менингококковая инфекция, желудочно-кишечные паразитозы и лругие. Возможны ложно-отрицательные результаты.
При отрицательных анализах и типичной клинике дифтерии и менингококкокой инфекции диагноз ставится клинически. Все остальные случаи требуют подтверждения.
Серологические методы (поиск антител методами реакции агглютинации или связывания комплемента) применяются много лет. Они зарекомендовали себя при диагностике брюшного тифа, сифилиса, псевдотуберкулеза и многих других. Но они тоже могут давать ложно-отрицательный результат. А при кишечных инфекциях они играют только ретроспективную роль.
Новые методы диагностики: иммуноферментный анализ, иммуный блот и метод полимеразной цепной реакции, определяющий ДНК или РНК.
Их хорошо знает современный пациент.
И эти анализы могут быть ложно-положительными или ложно-отрицательными. Это зависит от чувствительности и специфичности тест -системы.
Есть заболевания, при которых вообще могут не образовываться антитела. А значит, их отсутствие не говорит об отсутствии болезни. Примеры: паразитарные инвазии - описторхоз, лямблиоз, аскаридоз и другие паразиты кишечника и желчевыводящих путей. Тут по-прежнему работает метод обнаружения возбудителя (яиц).
В то же время, тканевые паразитозы (эхинококкоз, трихинеллез, токсокароз), наоборот, диагносцируются только по наличию антител.
Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции ставится на основании положительной реакции иммунного блота (спектр антител). Но в первые недели после заражения анализ ложно-отрицательный.
ПЦР-диагностика. Метод позволяет обнаружить микроскопические количества ДНК (РНК) возбудителя. Но так же имеет порог, ниже которого результат отрицательный. На примере КОВИД 19 все знают, что анализ часто ничего не показывает. В этих случаях ставится диагноз «вероятный случай», и проводится точно такое же лечение – при типичной клинической картине.
Ложно-негативными бывают результаты при ВЭБ-инфекции, ЦМВ-инфекции, их приходится проводить несколько раз.
ПЦР-диагностика при гепатите С является ведущим методом. В то же время при гепатите В главным является обнаружение «австралийского» антигена HBsAg.
Обнаружение возбудителя: кишечные инфекции, дифтерия, менингококковая инфекция, желудочно-кишечные паразитозы и лругие. Возможны ложно-отрицательные результаты.
При отрицательных анализах и типичной клинике дифтерии и менингококкокой инфекции диагноз ставится клинически. Все остальные случаи требуют подтверждения.
Серологические методы (поиск антител методами реакции агглютинации или связывания комплемента) применяются много лет. Они зарекомендовали себя при диагностике брюшного тифа, сифилиса, псевдотуберкулеза и многих других. Но они тоже могут давать ложно-отрицательный результат. А при кишечных инфекциях они играют только ретроспективную роль.
Новые методы диагностики: иммуноферментный анализ, иммуный блот и метод полимеразной цепной реакции, определяющий ДНК или РНК.
Их хорошо знает современный пациент.
И эти анализы могут быть ложно-положительными или ложно-отрицательными. Это зависит от чувствительности и специфичности тест -системы.
Есть заболевания, при которых вообще могут не образовываться антитела. А значит, их отсутствие не говорит об отсутствии болезни. Примеры: паразитарные инвазии - описторхоз, лямблиоз, аскаридоз и другие паразиты кишечника и желчевыводящих путей. Тут по-прежнему работает метод обнаружения возбудителя (яиц).
В то же время, тканевые паразитозы (эхинококкоз, трихинеллез, токсокароз), наоборот, диагносцируются только по наличию антител.
Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции ставится на основании положительной реакции иммунного блота (спектр антител). Но в первые недели после заражения анализ ложно-отрицательный.
ПЦР-диагностика. Метод позволяет обнаружить микроскопические количества ДНК (РНК) возбудителя. Но так же имеет порог, ниже которого результат отрицательный. На примере КОВИД 19 все знают, что анализ часто ничего не показывает. В этих случаях ставится диагноз «вероятный случай», и проводится точно такое же лечение – при типичной клинической картине.
Ложно-негативными бывают результаты при ВЭБ-инфекции, ЦМВ-инфекции, их приходится проводить несколько раз.
ПЦР-диагностика при гепатите С является ведущим методом. В то же время при гепатите В главным является обнаружение «австралийского» антигена HBsAg.
Итак:
При каждом инфекционном заболевании принципы лабораторной диагностики разные.
Если Вы получили отрицательный тест того или иного заболевания, не спешите уверять врача, что этой болезни у Вас нет. Только он знает, какие методы тут рекомендованы или когда надо анализ повторить.
Не переоценивайте эпидемиологический анамнез! Он является лишь подспорьем в современной диагностике.
И наконец: всерьез отнеситесь к своим жалобам! Особенно, если это касается высокой температуры, головной боли, высыпаний. Не тратьте время на анализы.
Именно клиническая картина была и остается в приоритете при диагностике острых инфекционных заболеваний.
При каждом инфекционном заболевании принципы лабораторной диагностики разные.
Если Вы получили отрицательный тест того или иного заболевания, не спешите уверять врача, что этой болезни у Вас нет. Только он знает, какие методы тут рекомендованы или когда надо анализ повторить.
Не переоценивайте эпидемиологический анамнез! Он является лишь подспорьем в современной диагностике.
И наконец: всерьез отнеситесь к своим жалобам! Особенно, если это касается высокой температуры, головной боли, высыпаний. Не тратьте время на анализы.
Именно клиническая картина была и остается в приоритете при диагностике острых инфекционных заболеваний.
